STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI PERIZINAN BIDANG KEFARMASIAN

A. PERSYARATAN
1.Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan
2.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku
3.Fotocopy Surat Tanda registrasi Apoteker (STRA)
4.Surat keterangan lulus Uji Kompetensi sebagai Apoteker
5.Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan pemilik sarana Apotek
6.NIB
7.Fotocopy surat bukti yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/ Sewa kontrak
8.Asli dan salinan/ fotocopy surat persetujuan dari atasan langsung bagi pemohon yang berstatus PNS/ anggota ABRI dan pegawai instansi lainnya
9.Surat persetujuan atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS
10.Rekomendasi dari Puskesmas setempat
11.Rekomendasi dari organisasi profesi (IAI) setempat
12.Surat pernyataan dari Apoteker pengelola Apotek bahwa tidak bekerja sebagai Penanggungjawab di Apotek lain (bermaterai Rp.10.000)
13.Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik Apotek (bermaterai)
14.Surat pernyataan dari pemilik sarana, bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang undangan dibidang obat (bermaterai Rp10.000)
15. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah
16. Foto Copy SIPA
17. Foto kopi Surat Izin Kerja (SIK TTK) bagi Asisten Apoteker
18. Daftar ketenagaan ditandatangani Calon APA yang ada dilengkapi fotocopy Ijazah yang dilegalisir
19. Daftar terperinci alat / perlengkapan Apotek ditanda tangani Calon APA
20. Gambar denah bangunan, pembagian ruang pelayanan beserta ukurannya dan tata letak inventaris barang dan peralatan lainnya ditandatangani calon APA
21. Peta lokasi Apotek yang disahkan oleh Lurah

B.PROSEDUR
1. Pemohon mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Apotek [DOWNLOAD FORM]
2. Verifikasi kelengkapan berkas ,
3. Peninjauan /Visitasi lapangan,
4. Penerbitan Rekomendasi Izin Apotek

C.WAKTU
Surat Rekomendasi Izin Apotek diterbitkan dalam waktu 3 (tiga) hari setelah peninjauan lapangan dan memenuhi persyaratan.

D.BIAYA / TARIF
Rekomendasi Izin Operasional Apotek tidak dipungut biaya atau GRATIS.

A.PERSYARATAN
1.Fotokopy KTP 1 lembar
2.Contoh label (kemasan)
3.Fotokopy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)

B.PROSEDUR
1.Pemohon mengajukan permohonan Rekomendasi Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPPIRT) [DOWNLOAD FORM]
2.Verifikasi kelengkapan berkas,
3.Peninjauan lapangan,
4.Penerbitan Rekomendasi Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPPIRT)

C.WAKTU
Surat Rekomendasi Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPPIRT) diterbitkan dalam waktu 3 (Tiga) hari setelah peninjauan lapangan dan memenuhi persyaratan.

D.BIAYA / TARIF
Rekomendasi Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPPIRT) tidak dipungut biaya atau GRATIS.

A.PERSYARATAN
1.Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan
2.Fotocopy NIB
3.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (pemohon perorangan)
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
5.Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana (bermaterai Rp10.000)
6.Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab Optikal (bermaterai Rp. 10.000,-)
7.Surat keterangan dari organisasi profesi yang menyatakan bahwa RO yang diajukan hanya menjadi penanggungjawab optikal yang mengajukan dan diketahui oleh Asosiasi pengusaha optikal setempat
8.Surat keterangan sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
9.Perjanjian kerjasama pemilik sarana dengan Refraksionis Option
10.Fotocopy Ijazah pendidikan Refraksionis yang dilegalisir, Surat Ijin Rfraksionis Option (SIRO) dan Surat Ijin Kerja Refraksionis Option (SIK RO)
11.Daftar ketenagaan yang tersedia beserta tugasnya
12.Data peralatan yang tersedia
13.Gambar Denah bangunan beserta ukurannya
14.Peta lokasi dengan sarana sejenis
15.Stop map plastik warna merah

B.PROSEDUR
1.Pemohon mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Optik. [DOWNLOAD FORM]
2.Verifikasi kelengkapan berkas.
3.Peninjauan lapangan.
4.Penerbitan Rekomendasi Izin Optik.

C.WAKTU
Surat Rekomendasi Izin Optik diterbitkan dalam waktu 3 (Tiga) hari setelah peninjauan lapangan dan memenuhi persyaratan.

D.BIAYA / TARIF
Rekomendasi Izin Optik tidak dipungut biaya atau GRATIS.

A.PERSYARATAN
1.Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan [DOWNLOAD FORM]
2.Fotocopy NIB
3.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (pemohon perorangan)
4.Fotocopy NIB dan Ijin Usaha
5.Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
6.Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana (bermaterai Rp10.000,-)
7.Surat penunjukan sebagai penanggungjawab toko obat
8.Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (bermaterai Rp10.000,-)
9.Fotocopy Ijazah yang dilegalisir dan Surat Izin Kerja Tenaga Tekhnis Kefarmasian
10.Daftar ketenagaan yang tersedia
11.Gambar Denah bangunan beserta ukurannya
12.Peta lokasi dengan sarana sejenis
13.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (pemohon perorangan)
14.Fotocopy NIB dan Ijin Usaha
15.Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
16.Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana (bermaterai Rp10.000,-)

B.PROSEDUR
1.Pemohon mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Toko Obat
2.Verifikasi kelengkapan berkas,
3.Peninjauan lapangan,
4.Penerbitan Rekomendasi Izin Toko Obat

C.WAKTU
Surat Rekomendasi Izin Toko Obat diterbitkan dalam waktu 3 (Tiga) hari setelah peninjauan lapangan dan memenuhi persyaratan.

D.BIAYA / TARIF
Rekomendasi Izin Toko Obat tidak dipungut biaya atau GRATIS.

A.PERSYARATAN
1.Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan [DOWNLOAD FORM]
2.Fotokopi KTP pemohon/pemilik
3.Fotokopi NIB
4.Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
5.Peta lokasi dan denah bangunan
6.Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
7.Daftar peralatan produksi
8.Daftar PKRT yang akan diproduksi
9.Sertifikat Penyuluhan PKRT dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

B.PROSEDUR
1.Pemohon mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)
2.Verifikasi kelengkapan berkas,
3.Peninjauan lapangan,
4.Penerbitan Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

C.WAKTU
Surat Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) diterbitkan dalam waktu 3 (Tiga) hari setelah peninjauan lapangan dan memenuhi persyaratan.

D.BIAYA / TARIF
Rekomendasi Izin Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) tidak dipungut biaya atau GRATIS.

A.PERSYARATAN
1.Foto copy KTP 1 lembar
2.Pas foto berwarna 3×4 (2 lbr)

B.PROSEDUR
1.Pemohon mengajukan permohonan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) [DOWNLOAD FORM]
2.Verifikasi kelengkapan berkas,
3.Pelaksanaan Penyuluhan
4.Nilai Post Tes minimal 60
5.Penerbitan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)

C.WAKTU
Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) diterbitkan dalam waktu 7 (Tujuh) hari setelah kegiatan Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) berlangsung

D.BIAYA / TARIF
Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) tidak dipungut biaya atau GRATIS.

1.KOTAK SARAN DAN PENGADUAN
2.WEBSITE https://www.lapor.go.id/
3.APPS E-SAMBAT